广州市高龄重度失能老年人照护商业保险服务指南

一、适用範围本指南适用于广州市高龄重度失能老年人照护商业保险试行期间，参保人员办理高龄重度失能老年人照护商业保险相关业务。二、保障人群享受高龄重度失能老年人照护商业保险保障人群（以下简称服务对象）应当同时符合以下条件：（一）参加广州市城乡居民医疗保险；（二）具有广州市户籍；（三）年满80周岁及以上；（四）居住在本市行政区域内，已与广州市高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构签订服务协定；（五）因年老、疾病、伤残等原因，生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定，日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）不高于40分（含40分）；或经本市二级以上（含二级）社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症（中、重度）且参保人员日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）不高于60分（含60分）。有下列情形之一的不予受理高龄重度失能老年人照护商业保险申请：（一）患有急需治疗的各种危重疾病，病情不稳定的；（二）患有重度精神类疾病的；（三）参保人员出现高龄重度失能老年人照护商业保险资金不予支付情形的；（四）距上次评估不通过结果作出之日起不足半年，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。三、申请流程（一）提出申请。服务对象需先与广州市高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构建立服务关係。由定点服务机构向服务对象户籍所在地的经办机构提出待遇申请，其中：服务对象户籍所在地属于番禺、南沙、海珠、天河、黄埔、增城区的，定点服务机构向中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司提出申请。服务对象户籍所在地属于越秀、荔湾、白云、花都、从化区的，定点服务机构向中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司提出申请。（二）第三方专业机构评估。由服务对象户籍所在地区居家养老服务指导中心委託的第三方专业评估机构依据日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）进行评估。评估费用按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》（穗府办规〔2016〕16号）执行，即8类资助对象评估费用（含动态评估）由区财政全额负担；其他老年人评估费用（含动态评估）由个人和区财政各负担一半。评估结果有效期为一年，有效期届满需重新评估。（三）专家集中审定。由市民政局授权经办机构组织评审专家集中审定。集中审定评审费用由市民政局授权经办机构负担。经评审专家集中审定，日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）结果低于20分的，评估结果有效期为两年。与定点服务机构签订服务协定—向定点服务机构提出申请——定点机构向授权经办机构提出申请——第三方专业机构评估——专家集中审定四、保障标準属于高龄重度失能老年人照护商业保险资金支付範围和支付标準以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用，在扣除其他保障制度（社保、第三方资助等）已支付待遇后，居家护理按照85%的比例予以支付，机构护理按照70%的比例予以支付，不设起付线，高龄重度失能老年人照护商业保险资金每人每月最高支付500元。对于符合长期照护服务项目清单的服务项目，定点服务机构在与失能人员结算时应採取直接减免方式结算。已经享受《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》（穗府办规〔2016〕16号）第二十六条、二十七条服务资助的服务对象，可依照本方案同时享受高龄重度失能老年人照护商业保险。已经按照《广州市人民政府关于全面深化公办养老机构改革的意见》（穗府函〔2016〕127号）、《广州市特殊困难老年人入住养老机构资助办法》（穗民规字〔2016〕10号）、《广州市发展改革委广州市财政局广州市民政局关于规範我市养老服务收费问题的通知》（穗发改规字〔2017〕7号）等规定，免费入住养老机构的“三无”老年人、五保对象老年人和按照我市城镇最低生活保障标準收取基本养老服务收费的低保、低收入困难家庭的失能、高龄老人，不能同时享受高龄重度失能老年人照护商业保险。五、服务项目（一）基本生活照料服务项目项目项目内涵基本要求备注（一）环境与安全1.房间、卫生间清洁及安全1.保证居住环境安静、整洁、安全、舒适；2.定期通风，保持室内空气新鲜，无异味；3.防滑及过道无障碍物；4.定期清洁房间地板、桌面及家具。2.毛巾、洗脸盆、便器清洁洗刷用具及生活用物洁净，摆放适宜。清洗：1次/日随时清洗用物3.房间设施安全，按需增设扶手、床栏预防跌倒/坠床或其他意外事件发生。4.室外活动确保全全的前提下，定期安排室外晒太阳，鼓励主动/被动运动。（二）生活护理1.床单位整洁1.每日整理床单位，每月更换被罩、床单、枕巾；2.保持床单位清洁、乾燥、平整、舒适；3.失能者安全、舒适。需要时2.上床栏，备拐杖或助行器1.无坠床、跌倒发生；2.躁动/不合作者建议安装床栏；3.行动不便者建议购置拐杖或助行器。需要时3.协助移动1.安全移动，不发生跌倒、皮肤破损；2.根据情况建议购置适当的手杖、拐杖、步行器、轮椅等助行工具。4.穿衣/更衣1.帮助起床穿衣、睡前脱衣；2.按需添减衣物，保持服饰整齐（洁）。需要时5.面部清洁、梳头和口腔护理1.协助漱口、刷牙、棉棒或棉球擦拭及假牙清洁保养；2.面部清洁无污垢，头髮整齐；3.口腔清洁无异味。2次/日（早、晚）；需要时餐后漱口6.床上温水擦浴/淋浴协助1.床上擦浴、轮椅淋浴、按需局部套用润肤露；2.防受凉，防烫伤；3.保护失能者隐私，尊重心理需要；4.固定各种管道，保持通畅；5.失能者安全、舒适；6.按需使用润肤露。夏天：不少于1次/天冬天：不少于1次/2天7.床上洗头1.清洗、吹乾头髮；2.头部清洁，无异味、舒适。1次/周，需要时增加8.剃鬍须和理髮保持仪表端庄，舒适。需要时9.会阴部及肛周护理1.会阴清洁，无异味；2.肛周清洁；3.注意保护隐私。1次/日大小便污染时及时清洁10.手、足部清洁1.修剪指（趾）甲；2.清洁/抹洗手、足皮肤；3.手、足部舒适。1次/2周11.睡眠护理1.睡前洗漱；2.提供安静、适宜的睡眠环境；3.保持良好的睡眠姿势与保暖。（三）对非禁食失能人员协助进食/水1.管饲（经鼻、经口、胃造瘘注食）1.操作者要经过专业人员的培训和考核，合格后方可执行；2.鼻饲前摇高老人床头30-45°或坐位；3.按需经胃管注入营养物，并做好管饲饮食护理；4.进食后保持坐姿或半卧位半小时；5.无误吸发生。遵医嘱2.餵饭（经口进食者）1.如有吞咽评估结果，根据其报告选择合适的食物种类；2.送饭到床前，选取合适体位、器具，协助或帮助失能人员进食，饮水；餐后清洗餐具；3.餵食中观察吞咽情况，无噎食和误吸发生；4.进食后检查口腔是否有残留食物；5.饭后协助洗脸、洗手，漱口；6.无呛咳或误吸。按时（四）口服给药协助安全用药1.了解用药史，按医嘱正确服药；2.按时服用餐前或餐后药；3.服药后要确认已服下；4.管饲者须将药物碾碎溶解后注入；5.观察药物不良反应；6.药杯定期清洗。遵医嘱（五）卧位护理1.协助更换体位、拍背适时更换体位，保持肢体功能位。需要时2.预防肺部感染有效翻身拍背、深呼吸及咳嗽，需要时辅助器械排痰。3.协助肢体功能活动1.指导主动或被动运动；2.使用适当用具防止足下垂。4.压疮预防及护理1.观察皮肤情况，定时翻身；2.放置软枕于骨隆突及身体空隙处；3.保持皮肤清洁；4.正确固定管道，避免受压。1次/2小时改变体位（六）排泄护理1.失禁护理1.及时更换纸尿布或尿套，保持会阴部和肛周皮肤乾燥完整；2.排便后用温水清洗肛周皮肤；3.失能者舒适、房间无异味。需要时2.床上使用便器1.排泄物无污染床单位；2.骶尾部皮肤无破损。需要时3.留置尿管护理1.保证尿管固定、通畅；2.每日进行尿道口及会阴部清洁；3.妥善固定尿袋，定时放尿。会阴部每日清洗不少于1次4.尿潴留护理专业人员指导掌握并进行留置导尿或清洁间歇性导尿术，缓解尿潴留，减轻痛苦。需要时5.尿排泄障碍者护理指导膀胱/盆底肌功能训练，改善膀胱/盆底肌功能。每天3次6.肠胀气、便秘护理1.饮食指导；2.腹部按摩、热敷，帮助排除肠腔积气，减轻腹胀；3.必要时开塞露通便。需要时7.粪便嵌塞护理人工取便，解除痛苦。需要时8.造瘘口护理1.保持造瘘口周围皮肤清洁；2.妥善固定、不渗漏；3.观察造瘘口有无异常情况；4.按需更换并清洁便袋。1次/3-5日，如有渗漏应随时更换（七）心理慰藉关注心理需求1.避免虐待失能人；2.不可打骂失能人、强迫进食、怠慢失能人等；3.重视失能人的自尊和情感需求；4.观察失能人的情绪，预防自杀、自残。需要时 （二）医疗护理服务项目项目名称项目内涵基本要求除外内容计价单位说明气管切开护理含吸痰、药物滴入、定时消毒、更换套管及敷料，包括气管插管护理1.评估患者情况；2.告知患者操作过程；3.执行无菌操作；4.保持呼吸道湿润通畅，可遵医嘱给予湿化、药物滴入、雾化等；5.气管套管固定牢固，鬆紧以固定带和皮肤进一指为宜，切口敷料每天更换一次，保持清洁，必要时随时更换；6.切口无血迹，周围组织无皮下气肿、红肿，无痰液溢出。一次性吸引管，一次性气管套管，一次性吸痰管，一次性敷料，人工鼻（湿热交换器）日吸痰护理含叩背、吸痰，不含雾化吸入1.执行无菌操作；2.吸痰使用一次性吸痰管；3.调节负压（成人40-53.3kPa，小儿33-40kPa），插入深度适宜(经口插管深度14-16cm,经鼻腔22-25cm，气管套管10-20cm，气管导管10-25cm)，动作轻柔，吸痰乾净，每次吸痰时间不超过15秒；4.有效促进痰液排出，保持呼吸通畅。一次性吸痰管，一次性吸引瓶内胆次糖尿病足护理指导患者足部皮肤保养、足部运动、预防足外伤、剪趾甲等措施，正确处理鸡眼、脚癣级局部溃疡，不含换药1.每日对足部进行检查,保持足部卫生；2.正确修剪趾甲：沿趾甲缘修剪趾甲，不宜剪得太短，以免损伤甲沟皮肤。慎用热水袋保暖,以避免烫伤；3.保持脚趾间的皮肤清洁和乾燥。长期抗菌材料次鼻饲管置管1.插管过程中要注意动作轻柔，胃管应充分润滑，避免损伤食道黏膜；2.为防止食管反流置入深度延长8~10厘米；3.置管成功后妥善固定、防止打折，避免脱出。药物和一次性胃肠管次灌肠包括不保留灌肠、保留灌肠1.掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和液量；2.灌肠过程中注意观察病人的反应，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急、应立即停止灌肠；3.妊娠、急腹症、消化道出血和各严重疾病晚期病人严禁灌肠。次导尿包括一次性导尿和留置导尿1.执行无菌操作；2.动作轻柔，以免尿道损伤；3.为尿潴留病人导尿时，第一次放尿不能超过1000ml；4.观察病人反应，观察尿液颜色、性质。导尿包、尿管、尿套及尿袋次膀胱沖洗1.执行无菌操作；2.沖洗液温度35℃-37℃，膀胱内出血时应使用4℃左右的冷沖洗液；3.沖洗速度根据流出液颜色调节；4.沖洗过程观察引流是否通畅、引流液颜色、性质；询问有无膀胱憋胀感、痉挛痛或尿道痛等；5.观察患者情况。一次性膀胱沖洗材料次肛管排气1.协助患者取左侧卧位；2.将肛管插入深度深度为15～18cm保留时间<20min；3.观察患者腹胀减轻情况。次特大换药1.执行无菌操作，评估患者伤口情况；2.选择合适的敷料，先换清洁伤口，后换感染伤口；3.敷料潮湿时，必须立即予更换。次创面50（不含）cm^{2以上或长度25（不含）cm以上大换药1.执行无菌操作，评估患者伤口情况；2.选择合适的敷料，先换清洁伤口，后换感染伤口；3.敷料潮湿时，必须立即予更换。次创面30（不含）-50（含）cm2或长度15（不含）-25（含）cm中换药1.执行无菌操作，评估患者伤口情况；2.选择合适的敷料，先换清洁伤口，后换感染伤口；3.敷料潮湿时，必须立即予更换。次创面15（不含）-30（含）cm2或长度10（不含）-15（含）cm小换药1.执行无菌操作，评估患者伤口情况；2.选择合适的敷料，先换清洁伤口，后换感染伤口；3.敷料潮湿时，必须立即予更换。次创面15（含）cm2以下或长度10（含）cm以下酒精擦浴1.评估患者情况，告知患者操作过程；2.擦浴过程中，需密切观察病人的反应，若出现寒战、面色苍白、脉搏或呼吸异常，应立即停止；3.擦浴30分钟后複测体温；4.胸前区、腹部、后颈、足心禁忌擦拭；5.血液病患者禁忌使用酒精擦浴,对酒精过敏及皮肤有破损、糜烂不宜酒精擦浴。次冰袋降温包括冰帽降温1.评估患者情况，告知患者操作过程；2.在使用冰帽时要随时注意头皮情况，定时进行头皮按摩，促进血液循环，防止头皮压疮发生；3.置于颈部外侧的冰块不易过重，以免影响呼吸和颈静脉回流；4.若有苍白、青紫、灰白、颤抖、疼痛或有麻木感须立即停止使用；5.禁忌：枕后、耳廓、阴囊处、心前区、腹部、足底放置冰袋。次低流量给氧1.评估患者情况，告知患者操作过程；2.使用单/双鼻导管吸氧，.调节氧流量1～2L/min；3.指导家属勿随意调节氧流量，注意防火、防震、防热、防油；4.按时更换湿化瓶；5.观察氧疗效果。小时中流量给氧1.评估患者情况，告知患者操作过程；2.使用单/双鼻导管吸氧，.调节氧流量2～4L/min；3.指导家属勿随意调节氧流量，注意防火、防震、防热、防油；4.按时更换湿化瓶；5.观察氧疗效果。小时高流量给氧1评估患者情况，告知患者操作过程；2.使用单/双鼻导管吸氧，.调节氧流量4～6L/min；3.指导家属勿随意调节氧流量，注意防火、防震、防热、防油；4.按时更换湿化瓶；5.观察氧疗效果。小时家庭巡诊包含了解服务对象健康状况、指导疾病治疗和康复、进行健康谘询1.1.评估患者及环境情况；2.测量生命体徵；3.进行康复谘询及康复治疗。次关节鬆动训练包括关节被动活动、持续被动运动训练（CPM）、小关节（指关节）、大关节1.评估患者全身及关节情况；2.帮助患者进行关节被动活动及训练；3.对关节肿胀、骨折、恶性肿瘤及严重骨质疏鬆等禁止训练。次 备注: 以上项目按照市价格主管部门制定的价格执行。六、待遇终止参保人员户籍或居住地不在本市，或评估结果有效期届满但未按规定申请评估的，或经评估不符合待遇享受标準或者死亡的，终止高龄重度失能老年人照护商业保险待遇。七、待遇暂停参保人员入住医院并开始享受其他社会保险待遇时，暂停享受高龄重度失能老年人照护商业保险待遇。八、法律责任参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取高龄重度失能老年人照护商业保险资金的，由市民政局责令退回骗取的费用，按照服务协定或契约约定追究责任，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协定；涉及其他部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。九、经办机构和谘询及投诉电话中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司负责片区为：番禺区、南沙区、海珠区、天河区、黄埔区和增城区。中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负责片区为：越秀区、荔湾区、白云区、花都区、从化区。}